等级评审之三级医院工作实施方案

2017-04-13 16:43:32 admin

为促进医院加强内涵建设,保证医疗安全,持续改进服务质量,提高医院管理水平和服务效率,切实促进我院的发展,根据卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发[2011]75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求,以及2012年湖南省卫生工作会议精神,结合我院的实际情况,力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此,特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发[2011]75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求, 从细、从实、从严加强管理,提高工作质量,增强服务功能,推进学科建设,构建和谐医院,促进医院全面、协调、可持续发展,全面达到三级甲等医院等级评审目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系,全员发动,以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院等级评审标准”为依据,认真学习,扎实培训,对照标准自查与整改,逐条达标,确保公立医院的公益性,保证患者安全,使患者享受优质高效价廉的医疗护理,实现医院管理科学化、规范化、标准化,建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动,保障迎评工作严密有序进行,医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系:

(一)领导小组

组  长:

副组长:

成  员:

(二)办公室

设立三级医院等级评审专门办公室,该办工作人员全脱产开展工作,各成员在领导小组的统一领导下,密切配合,积极参与,各司其职,确保人员到位,责任到位,工作到位。

主  任:

副主任:

成  员:

秘  书:

(三)评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划,解读《三级综合医院等级评审标准》和《三级综合医院等级评审标准实施细则》指标内涵,明确和细化迎评工作内容和目标任务,以及全院各项迎评任务的安排工作;

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作;

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行;

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作;

5、组织召开迎评领导工作小组会议;

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动,并及时提出反馈及整改建义;

7、督促各单位(部门)各项迎评工作的落实;

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况,并就特殊性问题提交讨论;

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作;

10、完成迎评领导小组交办的有关工作;

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

(四)医院等级评审督查专家组

组  长:

副组长:

成  员:

秘  书:

四、实施步骤

(一)准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段(4月份):宣传动员,提高认识。

高度重视三级甲等医院创建活动,做好宣传动员,提高认识,组织全院职工认真学习等级医院评审标准,提高对创建活动重要性的认识,掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求和我院实际情况,分解任务,落实到科室部门和责任人。

第二阶段(5月1日—5月30日):自查整改。

根据评审办分解的任务,各科室部门和责任人落实各项内容,对照评审标准,查缺补漏,健全各项制度,完善医疗规范,强化三基三严,充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查,形成书面报告上报领导小组,提出整改意见,针对普遍问题、薄弱环节,重点突破。向全院反馈检查结果。

第三阶段(6月1日—6月15日):整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈结果,找出工作中存在的不足,根据评审办的整改意见,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分,一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

第四阶段(6月16日—6月31日):督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查,促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果,形成书面报告上报领导小组,提出进一步整改意见,针对核心要素的实际情况,重点整改。向全院反馈检查结果。

第五阶段(7月1日—7月15日):持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段(7月16日—7月30日):再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查,形成书面报告上报领导小组,重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

第七阶段(8月1日—8月15日):继续改进。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段(9月16日—9月31日):再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查,促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果,形成书面报告上报领导小组,提出进一步整改意见,针对A类指标的实际情况,重点整改。向全院反馈检查结果。

第九阶段(10月1日—11月31日):总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

第十阶段(12月1日—12月30日):申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》,准备评审申请材料上报领导小组审查,审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查:各职能部门及科室,根据本部门、科室的工作情况,按照评审标准的要求,逐条对照检查,对没有做到位的工作及时完善,对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办,由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接,各种资料要相互对应。

2. 医院等级评审督查专家组检查:评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查,对存在的普遍问题、薄弱环节,重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查:邀请省卫生厅医政处领导以及省医院等级评审专家进行指导和督查。

4.持续改进:各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施,并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

(一)针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线,以质量、安全、服务为主题。

    1、学习和掌握三级综合医院等级评审标准:自学和组织集中学习两种方式,医院和科室或部门两个层次,管理人员和非管理人员两种要求。

    2、学习管理知识:全院职工统一思想,把握医院等级评审标准的主题和内涵,以管理人员为主体,结合自身岗位,刻苦钻研和学习管理知识。

    3、学习业务知识:加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核,夯实医务人员自身素质,以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

    4、建立院科两级的质量安全管理体系:各科室及部门,总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范,建立各专业或部门的质量安全管理规范,按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织,通过实践、督查、改正即“PDCA”循环,不断丰富和完善质量安全管理体系。

    5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题(如临床技能、病历书写等),成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

(二)实行责任追究制度,严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法(具体措施另行制定)。

七、工作要求

(一)统一认识,明确目标。

   医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识,要克服松懈情绪,以评审三级甲等医院为抓手,全面提高医院服务的能力和水平。

  (二)加强领导,完善措施。

   部门及科室负责人为执行的第一责任人,开展动员组织部署,调动部门及科室医务人员的积极性,制定完善措施和制度,确保评审工作顺利进行。

  (三)突出重点,持续改进。

针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作,改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路,持之以恒地予以推动。


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