各位医院中层干部同仁： 2025年2月，国家卫健委发布新版三级医院评审标准，其核心变化之一在于强化病案数据的全流程管理与质量控制。作为医院运营的“数据中枢”，病案科在新标准中被赋予更关键的角色。本文结合《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《标准》），从病案数据的采集原则、功能定位、质量控制及信息化应用四个维度，解读新要求并提出实践建议。 一、数据采信原则：从“结果导向”到“过程真实”

新标准首次明确病案数据的采信规则，要求数据必须真实反映医院运行全貌，杜绝“突击达标”现象。具体包括： 政策时效性：行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。这意味着病案数据需提前规划，避免因政策滞后导致数据缺失。 时间维度标准化：按日、月、季获取的数据采用均值计算，年度数据直接采用，确保数据稳定性。 多维度合并规则：当需合并不同年份数据时，规模类和配比类指标（如床位使用率、手术占比）需同时满足中位数和最后一年数值达标；连续监测指标若趋势与管理目标一致（如CMI值逐年提升），采用平均数或中位数，反之则取最差数据。这一规则倒逼医院建立长期、连续的数据监测机制。  二、功能定位：病案数据驱动“急危重症诊疗”

《标准》明确三级医院需聚焦“大病不出省”目标，通过病案数据优化资源配置。具体要求包括： 规模与难度指标：设定总床位数、单体院区床位数、分院区数量等规模指标，以及出院患者四级手术占比、病例组合指数（CMI）等体现医疗服务难度的指标。病案数据需精准支撑这些指标的统计，例如通过DRG/DIP分组工具自动提取四级手术病例，避免人工漏报。 学科建设导向：在部分科室资源配置中增加儿科、精神科医师数占比，三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院需设置全科医学科。病案首页中的科室分类、医师专业编码需严格规范，确保数据可追溯。 三、质量控制：从“单点审核”到“全链闭环”

新标准强化医疗质量和医德医风建设，病案数据作为核心抓手，需实现全流程质控： 重点专业指标新增：在肿瘤专业、感染性疾病专业、放射影像专业等医疗质量控制指标中增加新要求，例如肿瘤患者的手术根治率、感染性疾病患者的病原学送检率。病案首页中的诊断编码、手术操作编码需与临床路径系统对接，确保数据一致性。 术语与编码更新：更新部分通用术语和编码，要求病案科定期组织编码员培训，掌握最新ICD-10、ICD-9-CM-3标准，避免因编码错误导致数据失真。 廉洁行风数据关联：严格落实公益性责任和行风诚信，病案数据需与医院廉洁从业九项准则执行情况联动，例如通过电子病历系统自动筛查过度医疗行为，形成数据佐证。 四、信息化应用：从“手工填报”到“智能监测”

《标准》强调以信息化手段优化评审方式，减少现场检查负担。病案数据的信息化应用需实现三大转变： 线上评审常态化：通过医院信息平台（HIS）、电子病历系统（EMR）实时采集病案数据，避免“千分制”等细化、脱离实际的评审方式。例如，利用自然语言处理（NLP）技术自动提取病案中的关键信息，生成评审所需的统计报表。 数据监测自动化：建立病案数据监测预警系统，对CMI值、四级手术占比等核心指标进行动态监控，当数据偏离目标值时自动触发预警，提醒临床科室整改。 数据共享与安全：在保障患者隐私的前提下，实现病案数据与医保、疾控等部门的互联互通，例如通过区块链技术确保数据不可篡改，提升评审公信力。 五、实践建议：中层干部如何应对？

建立跨部门协作机制：病案数据涉及临床、信息、质控等多个部门，中层干部需牵头成立专项工作组，明确职责分工，例如临床科室负责数据源头质量，信息科负责系统对接，病案科负责审核与统计。 强化数据培训：定期组织编码员、临床医师参加病案数据规范培训，重点讲解新标准中的指标定义与采集规则，避免因理解偏差导致数据错误。 推进信息化建设：加快医院信息平台升级，引入智能编码辅助系统、数据质控平台等工具，提升病案数据处理效率与准确性。 注重过程管理：将病案数据指标纳入科室绩效考核，例如将CMI值、四级手术占比与科室绩效挂钩，激励临床科室主动提升数据质量。 结 语

2025版三级医院评审标准的核心在于“以数据驱动管理，以质量引领发展”。病案数据作为医院运营的“晴雨表”，其质量直接关系到评审结果与医院声誉。中层干部需以新标准为契机，推动病案管理从“事后审核”向“事前规划、事中控制”转变，为医院高质量发展提供坚实数据支撑。 （本文解读基于《三级医院评审标准（2025年版）》官方文件，具体执行需结合医院实际情况调整。）

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